仁安健康領域 │ 逆流而上打通心血管 解救冠狀動脈慢性全阻塞

心臟病是香港第三號致命殺手，當中又以冠心病最常見，於二○二○年，佔心臟病死亡人數百分之五十八點八。當冠狀動脈被嚴重阻塞，可以透過「通波仔」治療，若然這些血管慢慢地收窄至完全閉塞，又如何打通呢？今期故事主角就遇到了這個困境，且看心臟科醫生如何奇招解困。

與其說是死過翻生，不如說六十歲的阿仁是大難不死。他是煙民，膽固醇一直偏高，早被勸喻要注意飲食及戒煙，但他一於少理。在確診冠心病之前九個月，他已有氣喘及行路不夠氣等症狀，卻誤以為是長新冠後遺症。
由於症狀持續影響到日常生活，阿仁終願意求診。電腦掃描結果顯示，他的三條冠狀動脈處於極為危險狀態，其中左邊兩條分別完全閉塞及近乎完全閉塞，右邊血管也達致完全閉塞程度，隨時有心肌梗塞之危。
一般情況下，透過俗稱「通波仔」的冠狀動脈介入治療術便能打通血管，然而阿仁有兩條血管完全閉塞，位置接近中游及下游，加上血管全閉塞之部分較長，使用傳統順行式「通波仔」方法未必行得通，令他一度以為要接受「搭橋手術」。主診醫生研判病情後，決定以「另一種方法」打通血管，令阿仁得以康復。

慢性阻塞不自知

在剖析阿仁的手術方案前，不妨先認識冠心病這個心臟殺手。仁安醫院心臟科顧問醫生陳志遠指出，冠狀動脈主要供應氧氣及營養予心臟肌肉，以維持心臟運作，當心血管內壁增厚，就有可能令其收窄或閉塞，導致心臟血流減少，導致心翳、氣喘及呼吸困難等徵狀。
許多人或如阿仁般，出現了症狀頗長時間仍不自知，陳醫生指如果患者本身平日活動時間不多及缺乏運動，可能去到嚴重甚或完全閉塞才會察覺病情。部分患者更會出現名為「冠狀動脈慢性全阻塞」（Chronic Total Occlusion, CTO）情況，猶如溫水煮蛙，緩慢地堵塞血管而不易被發現。
「心臟血管會因應缺血而自行適應，例如在閉塞血管附近衍生出稱為側支的微絲血管，血液仍能流通，血管被堵塞得越慢，身體越能適應，故此在病發初期的徵狀不會太明顯，也因此為人所忽略。」陳醫生說。
我們如何能及早洞悉這個「慢性阻塞」危機呢？陳醫生指最重要留意身體狀態，舉例說，如果平日有運動習慣，突然有段時間運動耐力大幅下降，便應求診以評估是否心肺功能異常；即使沒有恆常運動，也可以觀察日常生活變化，例如以往能行幾層樓梯，如今行一兩層已氣喘如牛，就要提高警覺。

心導管窺探血管

陳醫生特別提到，冠狀動脈慢性全阻塞等心血管疾病，持續年輕化，部分年約三十餘、四十歲個案已出現多條血管閉塞，「不要以為後生就事不關己，這非必然。」他提醒，如有三高、肥胖、缺乏運動及相關家族病史等風險因素，便應「打醒十二分精神」，否則發現得越遲，血管完全閉塞的話，治療就越複雜。
「美國心臟協會」指引建議，四十歲以上人士應定期進行心血管疾病風險評估，尤其本身患有膽固醇過高等慢性疾病，更要增加檢查密度，盡早發現心血管病變跡象，以免出現慢性全阻塞。
阿仁記得當初求診時，先後接受了心臟電腦掃描及心導管檢查，兩者其實有何分別呢？陳醫生指出，前者屬較低風險檢查，以非入侵性方式評估心臟有否缺血及冠狀動脈鈣化，從而推斷發生冠心病的可能性。但電腦掃描或因接受檢查人士的呼吸或郁動而未必能提供清晰影像，而且X光難以穿透鈣化的血管，若然患者出現明顯病徵，或電腦掃描結果有懷疑，可能需要進行心導管檢查。
相對而言，心導管檢查屬於入侵性，需要經由大腿或手腕動脈將心導管進入冠狀動脈內，然後注射顯影劑以評估其結構、血管血流狀況及收窄程度，為目前診斷冠心病的黃金標準。研究指出，每十名冠心病患者接受過相關檢查，便有一人證實為全阻塞。
陳醫生補充，相關檢查同時可掌握收窄位擇為血管的上游還是下游，假設閉塞位置處於上游，影響心臟範圍會更廣泛；如在下游，在堵塞過程並非突然出現，閉塞血管的上游位置或從其他血管會自行產生微絲血管供血給下游已全塞血管。正正因為閉塞位置的不同，也就解釋到為何有些個案就算三條冠狀動脈完全閉塞，也能相安無事。

血管閉塞難穿透

說回阿仁的故事，經過心導管檢查後，主診醫生認為現時採用的順行式通波仔手術，未必能成功打通閉塞的血管。通波仔手術的原理是在大腿或手腕動脈置入導管，慢慢推進至堵塞的心臟血管，到達病變位置後便會將球囊擴張，壓平導致血管栓塞的粥樣斑塊，再放入支架以減低再次栓塞機會。
「當其中一條血管未完全閉塞，仍然留有空間讓導絲穿入，手術難度不會太高。然而當血管出現全阻塞，導絲根本難以穿透，而且有可能走位或刺穿血管，在這情況之下，就難以進行通波仔手術，只能透過搭橋手術應對。幸而，近年針對慢性全阻塞的通波仔技術有相應改善，讓患者有多一個治療選擇。」
的確，部分冠心病患者年紀較大，具創傷性的搭橋手術未必適合他們，如果只能透過藥物控制，療效未必最好，至於這個讓阿仁避過開胸之苦的手術，稱為「逆行介入性手術」，大概近二十年才被開始應用，與一般通波仔手術略為不同。

走後門從下而上

陳醫生說，傳統通波仔手術是順着血流進行，透過顯影劑的協助，導管由血管上游穿至下游，假設患者血管全阻塞，未必能夠清晰見到血管走向。熟練的醫生可以透過尋找側支血管，讓導絲「走後門」先到達下游位置後，透過精準導航逆流而上，打通上游血管，增加手術成功率。
以順行式通波仔手術為例，即使是富有經驗的醫生，面對這類慢性全阻塞個案，手術成功率僅有七至八成。如以逆行方式進行，則可達近九成。他並提到，由於閉塞的血管會隨時間而硬化，增加導絲穿透的難度，加上無法透過顯影劑顯示，必須依靠操刀醫生的經驗及手感，逐少置入導絲並導入球囊及支架。
比起順行式，逆行介入性手術無疑更為複雜，假如血管完全阻塞，手術時間需要長達三至四小時。陳醫生補充，術後初期患者仍會有血管栓塞風險，需要服用至少半年雙抗血小板藥，並根據病情需要，雙抗血小板藥療程可能會更長。
陳醫生提醒，糖尿病、腎病、肥胖及吸煙等均是冠狀動脈慢性全阻塞的高危因素，這類人士除了定期接受健康檢查，亦要保持良好生活習慣，一旦出現疑似病徵，便應盡早求診。
而阿仁接受過逆行介入性手術後，也身體力行，積極戒煙及決心解決「三高」，消除冠心病復發危機。

心血管支架與時並進

血管支架可說是通波仔手術的「好拍檔」，透過植入支架，能夠避免冠狀動脈再次收窄。隨着生物技術發展，這些年的血管支架也有顯著進步，進一步減低冠心病復發風險。
仁安醫院心臟科顧問醫生陳志遠說，球囊撐起血管壁後，需要置入支架以防血管再收窄。現時主流使用的是藥物塗層金屬支架，它能釋放藥力，抑制血管平滑肌增生，從而減低血管收窄機會。
過往曾有標榜可以被身體吸收的生物降解支架，惟陳醫生引述研究指有患者植入後13個月出現急性心臟病發，後來發現在可溶性的過程中，部分物質殘留在血管壁內而造成血栓，相關支架亦被回收及停產。
近年心血管支架發展亦趨成熟，如今的金屬藥物塗層支架「又薄又細」，進一步減低血管再收窄風險，並能縮短服用雙抗血小板藥的時間。

冠心病手術模式分別