肺癌向來是沉默殺手，有賴醫學科技進步，我們如今能夠了解到肺癌腫瘤的特性及癌變機制，並可以因應不同患者的各自狀況，度身訂造屬於他們的個人化治療方案。今期腫瘤科專科醫生詳談肺癌的治療變遷，如何給予患者新的希望。

四十歲的阿輝每逢頭暈身㷫，也例必求診，畢竟他是家庭經濟支柱，怕疾病影響生計也殃及子女生活。全賴他建立了良好的健康意識，約兩年前，他因咳嗽而接受身體檢查，結果確診了肺癌第2B期，能夠透過手術將腫瘤切除。
阿輝術後需要進行四次化療預防復發。然而他在接受了三次化療，由於身體狀況轉差，最後一次化療被迫放棄，以為治療會因此中斷。幸好術後的腫瘤化驗發現腫瘤帶有EGFR基因突變，可以使用針對此基因變異的口服標靶藥物控制病情，原定計劃是在完成化療後開始口服標靶藥，每日一次，以加強對殘餘癌細胞的控制。醫生判斷阿輝當前情況，可以提早開始標靶藥。雖然標靶藥也有副作用，但相對化療輕微，經治療後他能夠如常工作，至今病情趨於穩定。

分期分類 掌握特性

根據香港癌症統計中心數字，過去二十年，肺癌一直位列本港最常見十大癌症之首，死亡率亦是第一名。二○二一年肺癌新症共五千九百七十八宗，逾八成新症患者為六十歲或以上人士； 同年有四千三十七人死於肺癌。
以阿輝的個案為例，在未有新型藥物治療之前，他只能透過化療作為術後輔助治療，時至今天，治療方法推陳出新，前提是要分清楚肺癌的類型、期數及腫瘤特性，將治療策略個人化，切合每名患者需要。
先說肺癌類型，仁安醫院臨床腫瘤科顧問醫生呂卓如表示，肺癌可以分為非小細胞及小細胞癌，前者的癌細胞較大，約八成肺癌個案屬此，並可再細分為腺性癌、鱗狀細胞癌及大細胞癌，以腺性癌最為普遍，約佔六成。至於小細胞癌，其癌細胞體積相對較小，生長及擴散速度較快，惟僅佔整體肺癌個案少數。
透過組織活檢，我們能夠分辨肺癌的類型，繼而就要按腫瘤大小及擴散程度等進行分期，確立治療方向。 

咳嗽氣促 多屬晚期

以非小細胞肺癌為例，大致可分為四期︰第一期通常腫瘤體積較細，並局限於原發位置；第二期的腫瘤相對增大，並開始入侵腫瘤附近的淋巴結。呂醫生說，這類個案能夠透過手術達至根治，術後需要根據病理報告進行輔助治療，減低復發風險，阿輝的個案正是如此。然而，部分患者或因年紀太大而未能接受手術，屆時或可透過「立體定位放射治療」（SBRT），以高劑量電療殺死癌細胞，延長腫瘤控制時間。
至於第三期個案，是指腫瘤體積再增大，並擴散到原發肺葉以外的淋巴結，部分患者或可以透過藥物治療，先將腫瘤縮細再探討切除手術的可行性；第四期則代表腫瘤已擴散至另一邊肺部甚或是腦部、肝臟等其他器官，必須採取系統性治療，包括化療、標靶治療及免疫治療。
「超過一半個案確診時已是第四期，畢竟肺癌早期無甚病徵，沒有症狀之下，患者不會貿然接受檢查。可是，當出現咳嗽或氣促，這或意味腫瘤已經壓逼着氣管而引發症狀，此時已是較嚴重階段。近年，部分有咳嗽症狀的患者，以為是感染新冠肺炎後遺症，檢查下始發現是肺癌，而且屬較後期。」呂醫生說。

標靶治療 延存活期

儘管看似悲觀，近二十年醫學界對治療肺癌有很大突破。過去，我們經常聽聞第四期的肺癌患者只剩半年甚或數個月壽命，而今天的數據則引證着一切有所進步。
醫院管理局去年曾就本港肺癌分期存活率發表報告，數據顯示，非小細胞肺癌的五年相對存活率由二○一○年至二○一四年的百分十九點三，上升至二○一五年至二○二○年的百分之廿九點六；當中，腺性癌的五年相對存活率則由百分之廿一點七增至百分之三十三點五。報告指出，近年發展的標靶治療及免疫治療可能是有效提高非小細胞肺癌患者存活率的原因。
阿輝在術後就接受了標靶治療以減低肺癌復發機會，究竟這類治療如何幫助到患者呢？標靶治療屬於系統性治療，對原發及轉移病灶均有控制作用，透過控制腫瘤特有的生長特性，藉此減慢其生長及擴散，副作用亦比傳統化療為低。每當提到標靶治療，總會聽及EGFR、ALK及ROS基因突變等字眼，要確認患者能否接受到這類治療，必須透過基因測試，找出「目標」，始能決定使用哪類「靶藥」。
基因測試可以透過「活檢」在腫瘤的不同位置抽取組織，或切除腫瘤交由病理科醫生進行化驗，近年亦可利用液體活檢，經血液化驗及基因排序分析，判斷患者的癌症基因類型。如能發現患者帶有特定基因突變，便可使用相應標靶藥物治療。

免疫治療 破癌機制

以EGRF基因突變為例，相關標靶藥物由第一代發展至如今第三代，研究更引證對於轉移性肺癌而言，如能同時合併化療，療效更高。美國食品及藥物管理局（FDA）最近就批准第三代EGFR口服標靶藥物奧西替尼（Osimertinib）合併化療作為EGFR基因突變晚期肺癌患者的一線治療方案，研究指其無惡化存活期，比起單用標靶藥物的對照組，明顯較長，腫瘤惡化或死亡風險減少三成八。
呂醫生提到，不少肺癌個案確診時已是第四期，假如沒有出現基因突變，又是否代表「窮途末路」？五十二歲的蕙苓年前不幸確診肺癌（鱗狀細胞癌），即使接受過化療及電療也無效，癌細胞更擴散至頭皮位置， 用手都可以摸到。當時她以為病情難以逆轉，幸而檢查結果發現她「P D - L 1 蛋白水平」高，適合使用免疫治療。但由於癌細胞極惡，主診醫生建議她同時接受化療，結果腫瘤由最大時接近九厘米，縮小至現時的四厘米，進展持續良好。
免疫治療，是重啟免疫系統的正常功能。正常情況下，人體的T細胞會監察身體有否異常的癌變，能夠辨清正常細胞與癌細胞， 然而癌細胞能夠逃避T細胞的偵測， 例如在自身表面產生一種名為「PD-L1」的蛋白質，讓T細胞以為癌細胞是正常細胞，從而避開攻擊並繼續生長。

生物標記 助選治療

呂醫生說，免疫治療正是喚醒免疫系統，讓T細胞能夠看清楚癌細胞的「真面目」再作出反應，要使用到這種新型療法，其中一個指標就是「PDL1」這種免疫生物標記，如果「PD-L1」的表達越高，對免疫治療的反應會越理想。其他生物標記則包括，腫瘤突變負荷（Tumor Mutation Burden）及微衛星不穩定指數等，透過驗血便能掌握這些數據，從而預測及指向治療成效。
但一般有基因突變的肺癌患者，免疫治療療效不大，標靶藥物才是有效的應對方法，呂醫生指出，新型療法的出現，讓醫生可以根據各種狀況用藥，只要積極治療，就能夠好好控制病情。

不吸煙等於不會有肺癌？

吸煙是引發肺癌的主要風險因素，吸煙人士患上肺癌風險是非煙民的二十倍，但年前出現不少非吸煙肺癌個案。
仁安醫院臨床腫瘤科顧問醫生呂卓如分享臨床經驗，指不少確診個案為沒有吸煙習慣人士，尤其女性，並非「肺癌患者就是煙民」的一面倒趨勢。不吸煙的肺癌患者之中，又以腺性癌的比例較多。她估計，基因突變、二手煙、環境及空氣污染等因素均是增加患上肺癌的風險，與個人身體狀況與環境相互影響有關。