發佈時間：12:00 2024-10-24
一聽到要做腦部手術，都會萬分擔心甚或恐懼在手術台上從此一睡不起，其實現今腦科手術安全度非常高，一切有賴精準的術前診斷及術中的仔細執行。今期神經外科專科醫生為大家分享如何由零開始，部署整個手術過程，做到根治又不傷害到正常組織。
大半年前，覺得自己記性變差，朋友說我有時說話混亂。其後有一天身體突然出現痙攣，我怕患上甚麼怪病，於是求診，竟然發現腦內有腫瘤。」五十一歲的阿漢說出病發經過。
阿漢先後接受正電子電腦掃描及磁力共振檢查，發現他腦部頂葉位置，有一個大約六厘米的惡性腫瘤。頂葉處於顱骨的上半部區域，主要處理外界接受到的感覺訊息，令人感受到觸覺、痛感及外界溫度。醫生告訴他，由於腫瘤的滲透範圍頗大，有可能影響其他腦部區域，建議他及早接受切除手術。
阿漢直言，當知道是惡性腦腫瘤時十分震驚，亦知道病況不理想，惟對於要在腦部進行手術極度擔心，一直未能作出決定。
診斷確立安全性
「不論腦腫瘤是良性或是惡性，手術雖然不是唯一方法，但它是治療的重要部分。如果腫瘤是良性，手術可以將其根治；即使是惡性並且無法切清，也可以藉着手術抽取組織進行基因化驗，了解使用標靶藥物及免疫治療的可行性，是達到最佳治療效果的重要方向。」仁安醫院神經外科顧問醫生藍明權說。
腦腫瘤向來被視為治療棘手的病症，稍有差池傷及腦部附近組織及神經，可以導致嚴重後遺症。藍醫生指出，除了良性及惡性，腦腫瘤可以按其位置或性質加以細分，以顱骨內的腦腫瘤為例，可分為顱骨內腦外邊或腦內部，前者包括腦膜瘤、神經纖維瘤及粉瘤等，後者則最常見為轉移性癌症，或原發性膠質瘤及淋巴瘤；另外再有名為腦下垂體腫瘤，位於腦的底部，獨立分類，以上種類已涵蓋逾九成腦腫瘤個案。
正因腦腫瘤位於腦部不同位置，每處也掌控着身體不同功能，要在手術過程中不「傷及無辜」，必須格外小心。以仁安醫院每年處理逾百宗腦腫瘤案例，大部分患者能夠於術後兩至三天便出院，藍醫生認為，這取決於術前的精準規劃︰「診斷必須周詳，務求在手術時能夠保護腦部所有重要區域，把傷害減至最低，故此術前需要接受多項檢查以訂定計劃，有時甚至比手術過程更需時間。術前規劃做得好，手術時達至『安全』，可說是贏在起跑線。」
神經網絡全透視
這個起步點，首先落在影像檢查之中。藍醫生曾經遇過一宗原發性膠質瘤案例，腫瘤略大，雖然磁力共振結果顯示良性傾向居多，但是導致患者出現癲癇徵狀，必須盡早切除。困難的是，腫瘤位於腦部左邊島葉，在顳葉及額葉更深入的位置，手術儀器從任何方向進入腦部，也有可能傷害到正常組織。
我們知道，腦部神經就如一個蜘蛛網，腦細胞依靠這些電線般的網絡連繫，不能大意切斷。主診醫生當時就先替這個網絡進行影像掃描，評估線路走向，再將其與腫瘤的影像圖片重疊，如是者，腫瘤覆蓋哪些神經線路，便可顯然而見。之後，再利用專屬軟件製作手術路線，避開重要神經線路，把傷害減至最低。
術前計劃的另一重點，是分清腫瘤屬於良性或惡性，特別是阿漢的惡性腦腫瘤，必須充分評估癌細胞的擴散情況，以求在手術時盡量切清，減低復發風險。癌症是人體的異常細胞，會不斷汲取養分，而正電子掃描就能夠偵測到人體哪個部分的養分攝取量特別高，正因這個特點，透過這種技術，腦部的癌細胞便會無所遁形。
術中化驗訂方向
做好第一步，重點就落在手術的執行。個案中的阿漢考慮到自己尚且年輕，最終決定接受治療。藍醫生說，為了提高手術的精確性，相關手術會利用螢光顯影劑輔助，以掌握惡性腫瘤的位置。當患者口服藥劑，藥水滲到血管，癌細胞在顯微鏡下會變成紅色，只要將這些「紅色地方」全部切清，便算大功告成，同時亦減少影響周邊神經。
與此同時，醫生在術中安排了「急凍化驗」以了解阿漢腫瘤附近的組織的惡性傾向，盡可能切得最徹底。所謂「急凍化驗」，是在拿出組織後，立即送往化驗室，即時急凍結實，然後切薄片在顯微鏡下化驗，在手術期間確定腦瘤性質，並通知手術醫生，有助醫生即時制訂下一步治療方向。
阿漢術後再接受了影像掃描，相關位置已經沒有癌細胞跡象，他自言除了記性略有影響之外，生活大致回復正常。為了減低復發風險，他仍要接受一年的藥物輔助治療及每年接受影像掃描。
如今，許多手術治療也會應用到電腦導航技術，在腦腫瘤的範疇也不例外。藍醫生說，即使術前規劃再好，手術期間醫生要精準執行手術計劃，避免切口偏差，電腦導航就可以減低這方面的影響，進一步提升手術的安全性。
手術前，患者需要接受磁力共振及電腦掃描，將腦部的影像傳輸到電腦系統，從而建立腦部的立體模型，腫瘤位置就會一目了然。這種技術不單能提供腦腫瘤的大小範圍及深度，並可以規劃手術的最短路線，減低傷害周邊神經組織的機會。手術期間，主刀醫生只要根據定位在腦部開一切口，依憑導航指示避免神經線便可安全地將腫瘤切除。
清醒開顱保功能區域
大家或有疑問，怎樣知道患者的神經被破壞呢？畢竟身體機能被影響與否，需要在術後才知道。這原來關係到名為「清醒開顱手術」的技術。
藍醫生說，當腦瘤處於腦部內，基於病情需要，部分患者可能要「開顱」才能把腫瘤切除，意思是從皮膚切開頭骨進入腦膜，再把腫瘤取走，然後按步復原位置，並以微型金屬片固定。而「清醒開顱手術」就是在手術期間，讓患者在保持清醒的情況下以微量電流測試大腦各區活動範圍，以觀察該位置會否影響活動及語言區域，舉例說，如涉及語言區，就會要求患者一直說話，確認不受影響才會下刀。他補充，這類手術主要視乎過程中會否觸碰到功能區，患者可能會相對緊張，故此必須是適合病例，才會選擇相關治療方案。
之前提過，腦腫瘤可以生在腦部任何地方，如果位置深入、隱蔽，手術又能否做到安全安心呢？藍醫生舉例，一些接近顱底的個案可以藉由「匙孔手術」將其解決︰「顱底的結構複雜並涉及許多重要神經，並可能影響視覺，這種手術的優點，就是在患者的眉毛開切口，配合電腦導航經此將腫瘤移除，傷口並能隱藏於眼眉，由於傷口較細，患者復元速度亦會較快。」
有時候，腦腫瘤手術亦要配合跨專科治療，好像腦下垂體腫瘤及聽覺神經瘤，前者位置隱蔽，後者則鄰近小腦，必須好好規劃手術過程，才能把風險減至最低。藍醫生說，相關手術需要與耳鼻喉科專科醫生合作，目標是以最直接的路線到達腫瘤，方法是利用耳鼻喉內視鏡分別將一部分的鼻骨及耳骨清除，屆時便能利用微創儀器將腫瘤切走，同時不會影響到腦部組織。
放射「刀」切除腦腫瘤
透過手術把腦腫瘤切除固然最好，然而總有些個案不適合接受手術，例如已經擴散的惡性腫瘤，屆時就需要接受系統性治療，當中放射外科治療就是以X光從皮外照射腦腫瘤，達至控制效果。
仁安醫院神經外科顧問醫生藍明權指出，當腦腫瘤滲入腦部功能區，即使是外科手術也未必可以將其完全切清，患者術後需要接受放射治療︰「前提是切得幾多得幾多，再用其他系統性治療將其他癌細胞殺死。」此外，假如良性腫瘤貼近視覺神經，擔心手術或會影響相關血管，亦可以透過放射治療縮細腫瘤，控制率達到九成。
放射治療的原理是以高能量從不同角度以放射元素破壞癌細胞，現時數碼導航刀、質子刀及伽瑪刀等技術，可以精準地瞄準癌細胞。藍醫生說，這種技術稱之為「刀」，是因其能量極高，「好像一把刀切到腫瘤，準確度很高。」
除了腫瘤性質，部分個案會因個人意願及年紀而選擇不接受手術，藍醫生舉例，一些手術風險較高的年老患者在接受放射治療後，十年內達到九成控制已經足夠，就未必會考慮進行手術，故此制訂治療計劃前，醫生必須與患者充分溝通，選擇最合適的方案。
