明愛醫療事故|醫生稱扭開氣閥屬簡單步驟 毋須特別訓練

更新時間:13:15 2023-12-01
發佈時間:13:15 2023-12-01

明愛醫院於11月29日發生了一宗醫療事故。一名79歲的眼科男病人在轉往深切治療部的過程中,使用的氧氣樽氣閥未被正確開啟,導致血氧飽和度下降,病情急劇惡化,最終不治身亡。養和醫院深切治療科主任李衛全指出,扭開氣閥是一個簡單的步驟,不需要特別的訓練,各醫院都有不同崗位的醫護人員負責處理,有些醫院可能由病房助理負責,而較常見的是由護士負責,並沒有特定人員專門負責此事。

李衛全也提到,目前很難評論病人死亡的原因是否與未開啟氧氣樽氣閥有關,因為病人本身存在其他病症,也有細菌入血等問題,其他器官也在衰竭,因此死亡原因並不僅僅是氧氣樽氣閥未開啟。然而,在病人病情極差的情況下,需要各種支持來維持生命,缺少其中一項肯定會產生影響。

在這起事件中,負責運送病人的團隊包括一名眼科醫生和兩名有超過10年經驗的護士。李衛全表示,眼科病人較少出現不穩定的情況,因此運送不穩定的病人的機會也較少,可能很少有處理此類情況病人的經驗。

 

 

關於明愛醫院是否有運送危急病人的檢查清單,清單上包括確保氧氣樽氣閥開啟的項目,並需要醫護人員簽署確認。李衛全表示,在實際操作中,可能無法逐項檢查後再簽名,因為「清單只是幫助的手段,但並非百分之百可靠」。李衛全還表示,有時候沒有一個指引或表格可以解決所有問題,面對人手不足、病人情況不穩定等情況時,並沒有一個可以適用於所有情況並完全解決問題的措施。

社區組織協會幹事彭鴻昌郥表示,這起事件是不能接受也非常不幸的,不開啟氧氣樽氣閥是無法接受的。他表示,2018年伊利沙伯醫院也發生過類似的事件,經過檢討後提出了一些改善建議,但在5年後又發生了類似事件,這反映出未能吸取教訓。

彭鴻昌郥還表示,要分析這起事件的根本原因,可以考慮加強培訓並檢視相關指引是否需要改進。他還提到可以從器材方面入手,例如使用智能氧氣樽和儀器監測來避免類似事件的發生。