仁安健康領域 │ 先縮後除肝癌根治在望

位列香港奪命癌症第三位的肝癌，近年的治療手段比起以往邁向更多元化並具顯著療效，有賴醫學界的努力，即使是中、晚期肝癌，如今可以多管齊下，透過介入療法、放射治療及藥物等方法將腫瘤縮細，讓不少患者重燃根治希望。
今期仁安醫院醫療團隊會分享如何利用各種治療方案，將腫瘤先縮後除。

八十歲的洪伯去年進行體檢時，發現左肝位置有一個直徑約兩厘米的腫瘤，並且壓逼着肝靜脈。考慮過洪伯年齡，主診醫生認為切除手術的風險頗大，故此建議他先把腫瘤體積縮細後再予以切除。然而，他擔心連串治療會引起副作用，一度猶疑是否接受相關安排。
根據香港癌症統計資料中心數字，肝癌是香港十大致命癌症中排行第三，二○二一年奪去一千四百四十七條性命，患者大部分是男性，佔總數七成。

積極進取 仍有希望

仁安醫院臨床腫瘤科顧問醫生楊善如指出，早期肝癌沒有明顯病徵，直至腫瘤生長至一定體積，才會引起不適，故此大部分早期個案普遍在身體檢查下偶爾發現，例如肝功能或癌症指數不正常。假如去到中晚期，腫瘤體積增大，有機會引起黃疸、右上腹疼痛、食慾不振及體重下降，更有可能因癌細胞擴散而令其他身體器官受累。
不幸確診肝癌，當然希望透過切除腫瘤手術達至根治。楊醫生認為，能否進行切除手術，必須考慮多重因素，即使兩名患者的腫瘤體積一樣，治療方案也會有所不同︰「這取決於腫瘤的位置、與血管的關係，以及患者的肝功能、切除腫瘤後所餘下的肝臟體積，也會影響手術的可行性。」楊善如醫生說。
假如經過詳細評估，肝癌患者的身體狀況不適合進行手術，是否代表他不能追求根治這個目標呢？針對這類患者，楊醫生指可以採取「積極進取」及「相對悲觀」的方法，前者主要透過介入治療，務求將癌細胞殺死，後者則以藥物治療加強控制，希望能夠「與病共存」。
所謂「積極進取」，是利用「射頻消融術」、「經動脈化療栓塞法」（Transarterial Chemoembolization, TACE）、肝門靜脈栓塞術及體內或體外放射治療等方法消滅癌腫。
仁安醫院放射專科余俊鴻醫生舉例說，射頻消融術是通過電極將目標的異常細胞加熱並破壞，一般適合腫瘤數目少於三粒、直徑不多於三厘米，惟不接近主要血管或主要膽管的患者，限制較多。射頻消融之外，微波消融或冷凍消融等方法同樣有助於消滅癌細胞，可以因應患者腫瘤的數目、大小、位置及其他掃描影像特質而使用。

因應特性 栓塞腫瘤

「TACE」是近年常用的介入式治療肝癌方法。余醫生表示，肝癌細胞會令肝動脈血管不成比例地增生，TACE的做法就是要利用增生的動脈血管，透過導管把化療藥對準腫瘤注射，從而殺死癌細胞及抑制腫瘤生長而穩定病情，有時候甚至可以縮小腫瘤。 TACE也可以和其他「積極進取」治療方法合併使用，例如射頻消融術和體外放射治療，以提升治療成效。
另一個「積極進取」的治療方法是肝門靜脈栓塞術（Portal vein embolization, PVE），主要適用於原本手術切除「踩界不合格」的患者，透過養大沒有腫瘤的肝臟部分，從而提升開刀機會，令手術後「殘餘肝臟」體積變大，減低手術後肝臟衰竭的風險。PVE透過皮下穿刺肝門靜脈，利用例如俗稱膠水等堵塞物，堵塞供應腫瘤部分的肝門靜脈，令肝門靜脈血液大多數流向正常沒有腫瘤的部分，從而把他「養大」。進行PVE後，如果電腦掃描計算殘餘肝臟體積有所提升而合格，則有機會重新評估考慮手術切除腫瘤。

放射治療 內外夾攻

肝癌治療的進步，放射治療的精進亦功不可沒。楊善如醫生解釋︰「肝臟是一個非常特別的器官，它會跟隨肺部呼吸而郁動，昔日電療儀器無法克服這個難題，故規劃時放射線要覆蓋較大範圍，缺點是會電傷很多正常的肝臟組織，有機會造成肝衰竭。近十年出現的『立體定向放射治療』（SBRT），以相對較少的放射治療次數及高劑量（大約為一般腹部放射治療兩倍）進行，並會使用特定儀器去為患者定向，以精準地照射至細小腫瘤範圍。
針對「肝臟會跟隨肺部呼吸而郁動」的問題，近年電療儀器新增呼吸調控技術，透過電腦斷層掃描及實時呼吸追蹤調控，放射線可以集中對付腫瘤，避免因呼吸產生的治療誤差，減少對正常組織不必要的輻射劑量。
放射治療除了由儀器在體外照射，近年亦可以在體內進行。余俊鴻醫生說，這種技術稱為「釔-90微粒選擇性內放射治療」（SIRT-Y90）是一種介入性放射療法，利用導管經患者大腿內側腹股溝動脈進入身體，到達肝臟動脈後，將釔-90同位素微粒注入，這些帶放射物質的微粒能夠停留在腫瘤的血管，然後近距離釋出輻射以消滅腫瘤。
余醫生指出，這種微粒的穿透距離短，較少對鄰近正常肝臟細胞造成傷害。為了確保治療精準進行，輻射微粒不會走到身體其他位置特別是肺部產生壞影響，故術前必須進行測試，注射低劑量的蛋白質，以了解癌細胞及肺部分別吸收到的輻射數量，數值合格才會安排手術。
對於體內放射治療，大家不禁有疑問︰「這些輻射會殘留在體內嗎？」余醫生解釋，釔90微粒會經過數天時間透過放射性衰變（decay）以及大小二便排出體外，故此手術後患者要在隔離病室住數天，待逾百分之九十五的物質釋放才可出院。其後數天，亦不建議患者接觸小朋友及孕婦，避免輻射帶來不良影響。

三文治療法縮腫瘤

最近肝癌治療再邁進一步，香港大學李嘉誠醫學院臨床醫學院外科學系及癌症醫學中心臨床腫瘤學系的團隊，在去年發表了全球首創的「先縮後除」方案，讓原本不適合接受手術的中晚期肝癌患者，可以透過稱為「三文治式」的治療縮細腫瘤，繼而將其成功切除。其中一位四期肝癌患者經此治療後更轉化為一期，並且成功完成活肝移植，成為世界首例。
研究指出，肝癌患者當中只有三成人適合進行手術，七成個案無法進行手術作根治性切除，其五年內整體存活率僅有三成。而這個嶄新治療方案可說是給予肝癌患者新希望。
個案中的洪伯最初知道自己患上了肝癌，不禁打定輸數，當時主診醫生正正建議他接受「三文治式」治療，即是先進行余醫生及楊醫生分別提到的「TACE」及「立體定位放射治療」，再配合免疫治療將腫瘤縮細。最終，他的腫瘤被縮至僅留有疤痕，影像檢查下癌細胞更沒有任何活躍的跡象，就連手術也毋須進行，病情得以持續受到控制。
楊醫生說，「三文治式」治療的優點是先後利用三種療效顯著的手段，將腫瘤縮小：「大約四成患者經治療後，電腦掃描沒有再偵測到癌細胞，部分患者的腫瘤則被縮小，再進行根治性手術。研究指多於五成中晚期癌患者能因此達至根治目標。」
如患者因癌細胞擴散、腫瘤特性或身體質素而無法採取積極治療方案，屆時就要選擇以系統性治療，做到與病共存。楊醫生稱，即使病情無法根治，現時仍有許多療效顯著的藥物，例如標靶藥物或免疫治療，甚至結合兩者的治療方案，病情控制時間及無惡化存活期均比以往進步。

肝癌治療 兵多將廣